钥匙孔内切除畸形子宫并圆石女梦

    关键词：阴道、子宫/畸形；腹腔镜；腹膜代阴道；单角子宫；手术

    病例报告

    女26岁.未婚，因无阴道、无子宫、间歇性下腹痛1年，进行性加重半年，于2006年3月9日入院。患者17岁因无月经来潮，在当地医院检查发现无阴道、无子宫，24岁始出现下腹胀痛，间歇性发作，近半年进行性加重。B超检查，右附件区有一6×6×5cm大小囊性包块，诊断右卵巢囊肿，左卵巢缺如，先天性无子宫。

     查体：T 36.3℃  P 76次/min  R 20次/min  BP 100/70mmHg，外貌女性，乳房发育正常。心肺无异常。妇科检查：阴毛分布正常，右下腹压痛。无反跳痛、外阴呈女阴型，阴道口处见一隐窝，可压入1cm深，直肠指检：盆腔右侧一约6×5×5cm大小椭圆形包块，质韧，表面光滑，压痛，活动度欠佳。子宫缺如，左附件未触包块。染色体检查46χχ，CA₁₂₅ 135 u/ng  CA_19-9 50 u/ng ,临床初诊：先天性无阴道、无子宫、右卵巢肿瘤扭转？
     2006-03-16行腹腔镜探查术、腹膜代阴道成型术。术前3d少渣食物，术前2d全流食，口服抗生素。术前晚及术晨清洁灌肠，做好肠道准备。全身麻醉；取膀胱结石位。Co₂气腹后，在脐下正中纵行切开1cm置套管，在左右下腹分别置入0.5cm、1.0 cm套管，探查盆腔。术中见双子宫畸形，左始基子宫约2×1.5cm大小，输卵管、卵巢正常，右单角子宫6×5×5cm大小，呈椭圆形，无宫颈，质韧。见圆韧带、输卵管、卵巢正常。腹腔镜下行子宫切除，旋切开宫体见流出陈旧性血液20ml，取出宫体，冲洗盆腔。
     放置尿管，自前庭凹陷处，以7号腰穿针刺进入膀胱与直肠间隙，在腹腔镜监视下达盆底腹膜外，注入肾上腺素0.1mg的生理盐水120 ml，形成水垫，在阴道前庭正中弧形切开黏膜，顿性分离尿道膀胱与直肠间隙达盆底腹膜外，隧道扩大能容两横指松，充分分离腹膜范围。腹腔镜自右下腹套管内伸入。取出脐部套管，扩大切口至2cm，用罗光南发明研制的腹膜推进器，在始基子宫右下方直肠间将盆底腹膜向隧道推进，并游离被推下的腹膜到前庭，能看到推进器顶部及腹膜，用00/2的可吸收线间断缝合1周，十字形切开推进器顶部腹膜，用手指扩张吻合口，再造阴道形成腹膜阴道。从隧道口拿出腹膜推进器，部分在盆腔内暴露，起支架作用，腹腔镜下用10号丝线荷包缝合子宫下沿、盆壁腹膜、直肠前壁，关闭盆底。从阴道部取出推进器。“阴道”9 cm深内放置凡士林纱布卷，手术结束。手术时间110min，术后抗炎治疗。术后4天拔出尿管，术后7天取出阴道纱卷。第一个月内每晚放置模型。以后每天放2次，每次20 min，3个月后如结婚可性生活。

讨     论
     先天性生殖器官起源于不同始基，胚胎时期.副中肾管发育，中肾管退化，副中肾管纵行的上段和横行的中段演变为输卵管；汇合在一起的下段、融合为一个管道。演变成子宫及阴道的穹隆部。阴道的其余部分由窦结节处的内胚层增生形成阴道，妊娠18周时，阴道板再形成管腔。24周时才完全形成阴道，若双侧副中肾管会合后未能向尾端伸展，即形成先天性无阴道，若两侧副中肾管完全未会合，各自发育，可形成两个子宫，^[1、2]，一般情况下，先天性无阴道多伴始基子宫或无子宫，即一般无宫腔或有宫腔而无内膜，而本例先天性无阴道合并无宫颈、双子宫畸形，右单角子宫腔内积血，证明有子宫内膜周期性脱落，实属罕见。
     腹腔镜微创.单角子宫切除，腹膜代阴道成形术的手术要求是始基子宫下盆底腹膜松，容易将腹膜沿穴道推进^[3]。患者受到的创伤远小于结肠代阴道及经腹手术，术后盆腔粘连极少发生，术后患者恢复快。术后用药明显减少。人工阴道腔穴衬里选择方法很多，我们应用腹腔镜下腹膜代阴道成形术，具有与传统经腹手术同样的效果。腹膜滑润，松软，挛缩少。并具有创伤少，易于操作，外形美观。住院时间短等优点、是治疗先天性无阴道一种可靠选择。深受患者的好评。

参考文献

[1]     孙之桥，主编。妇产科学[M] 第4板。北京、人民卫生出版社，2002，209。
[2]     王淑贞，实用妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，1987.861
[3]     邢玲玲 王黎娜 赵春艳。先天性无阴道腹腔镜下腹膜代阴道成型术 研究，中国优生与遗传杂志，2005，（13）4：93