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盘点 2018心血管 6大进展
 
时间:2019-03-15
作者单位:健康情报局
作者:
Nature Reviews Cardiology系列每年都会发布“Key Advances in Cardiology年度回顾”合集,列举出过去一年中有重大发现和进步的专业领域并进行分别总结。
 
以下是2018年评选出的六大领域,在每篇文章中,专家将就本领域的3-5个年度大事记进行回顾,探讨其临床意义以及对当前和未来研究的深远影响。
1.从基因到智能手表:精准心脏病学的发展
 
精准心脏病学是未来医疗保健发展方向的目标,旨在为每一个患者量身制定一套最佳的治疗方案。虽然精准心脏病学仍处于刚起步的萌芽阶段,但是人们正在或已经开发出了多种新的方式方法,不断的克服技术和应用障碍,逐步实现这一目标。2018年在本领域有数项研究取得了影响深远的进展。
要点:一项对48万成年人基因组数据进行分析的研究表明,使用基因组数据能够对易感个体进行冠心病风险分层,凸显了在早期识别冠心病遗传因素风险的作用;mSToPS研究认为,与常规护理相比,使用家用的可穿戴式心电图贴片能够提高房颤的诊断率,降低卒中发生的风险;同理,房颤的早期诊断也可通过带有深度神经网络的商用智能手表来实现;通过个体化虚拟心脏来确定最佳消融位点并指导患者治疗的方法已被证实可行;目前,计算机造模已被应用到自体细胞心脏瓣膜组织工程中,以协助克服早期工程瓣膜的局限性;个体化3D打印左心耳封堵器的理念已经得到证实,人类离制造耐用的个体化心血管植入物的目标又近了一步。
2.阿司匹林将告别初级预防?
 
150多年前,法国化学家Charles Frédéric Gerhardt首次成功合成了水杨酸。150多年后的今天,阿司匹林仍是临床中最常应用的药物之一。然而,2018年的几项研究表明,现如今阿司匹林在临床中作用或许不再像几十年前那么显著了。
要点:对于包括糖尿病及高龄患者在内的中危患者,阿司匹林的风险-获益比提示其对于心血管病的初级预防无获益;无论是在单独使用或与其他抗血小板、抗凝药物连用,阿司匹林均增加了出血的风险;对于同时服用替格瑞洛且进行抗凝治疗的患者,PCI术后即刻便可将阿司匹林移除抗栓治疗的方案,如此可在保留有效性的同时提高治疗的安全性;目前,人们正在研究P2Y12拮抗剂单药治疗是否可以替代冠脉支架植入后的双联抗血小板治疗;虽然统计结果是中性的,但是GLOBAL LEADERS作为第一个即将报道的针对P2Y12拮抗剂单药治疗的研究,其结果提示了积极的前景。
3.瓣膜性心脏病患者治疗决策优化
 
2018年发表许多论文都对临床实践有重要的参考价值,包括对缺血性或非缺血性心肌病心衰患者功能性二尖瓣返流的管理方法,以及对于外科手术风险较低的重度主动脉狭窄患者的治疗方案。
要点:功能性二尖瓣返流不仅是心衰严重程度的标志,同时也可以反应心衰程度的进展;重度二尖瓣返流预后不良的结果常发生在中度二尖瓣返流的一个患者亚群中。对于存在晚期心脏重构的患者,功能性二尖瓣返流程度不再具备判断预后的意义;在解读MITRA-FR和COAPT两项研究时,不应将其视为矛盾,而是互补;对于中重度二尖瓣返流或无左室扩张的重度二尖瓣返流患者,使用MitraClip可有明显的预后获益;对于外科手术风险低的主动脉狭窄患者,TAVR或会增加死亡风险,因此,针对这类病个人,应将SAVR作为主要的处理方式。
4.营养补充剂不可代替健康饮食
VITAL研究表明,补充维生素D和鱼油都不能显著降低心血管疾病的发病率。相反,当前的证据则是支持通过调整饮食模式,特别是地中海饮食,达到心血管疾病初级预防的作用。低碳水化合物饮食对健康的影响取决于常量营养素的食物来源。
要点:VITAL研究指出,以补充鱼油或维生素D3作为心血管疾病或肿瘤的初级预防并不能够产生明显的获益;通过对PREDIMIED研究进行重新分析,再次肯定了地中海饮食在心血管疾病初级预防中的好处;研究表明,与中等量碳水化合物饮食相比,低碳水化合物饮食(卡路里<40%)和高碳水化合物饮食(>70%卡路里)均与心血管疾病的死亡率增加有关;关于低脂或低碳水化合物饮食在心血管疾病预防中的有效性和有效性一直没有定论,究其原因,很大程度上是因为脂肪或碳水化合物的食物来源尚无明确界定。
5.心血管病抗炎治疗的进展与挑战
大量研究表明,高脂血症状态下免疫反应的激活对动脉粥样硬化的发展具有重要作用。低水平的慢性炎症在动脉粥样硬化发生发展中的多个阶段发挥关键作用,影响斑块的初始形成和急性破裂等过程。2018年,动脉粥样硬化的免疫治疗研究有了实质性进展,但也显露出该研究中还存在大量待解决的问题。
要点:选择性中和细胞因子IL-1β可减少心血管事件的发生。其中,炎症反应缓解程度最大(即hsCRP水平降低最显著)的个体获益最大;低剂量甲氨蝶呤不能预防心血管事件的发生,亦不能降低高危患者的IL-1β、IL-6或hsCRP水平;高胆固醇饮食可通过一种涉及IL-1β的机制长期诱导小鼠造血干细胞重编程或进行“固有免疫训练”,从而促进炎症向更高水平进展;即使利用PCSK9抑制剂等药物能够将LDL-C水平降低至满意水平,炎症仍然是心血管病的主要危险因素。
6.提高介入心脏病学的证据支持
2018年介入心脏病领域的重大进展,欧洲更新了血运重建的指南、心源性休克的治疗取得新的进展、亚洲出现了新型支架技术,除此之外,临床数据提示支架置入后尽早撤去阿司匹林无获益。
要点:2018ESC关于心肌血运重建的指南为临床提供了最新,最有说服力的共识;研究发现,采用细支架梁支架、可吸收多聚物支架或减少载药量的支架,其一年的临床随访结果与现有的支架技术不相上下,但是从远期效果来看,新的支架技术或有更大获益;第一代可吸收支架的临床结果未达到预期,已憾然退市;与标准的双联抗血小板药物质量相比较,支架置入后采用替格瑞洛单药治疗在2年时间内无明显优越性。
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